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虚开骗保!涉及五家民营医院多名医生+药代+开票公司获罪

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5月15日,国家卫生健康委、公安部、商务部、国家税务总局、医保局等九部委联合发布了《关于印发2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》,通过制定2020年纠风工作要点,为医药购销领域和医疗服务划清行为红线。该《通知》提出,严厉打击欺诈骗取医保基金行为,对非公立医疗机构应当着重处置虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为,并加大打击欺诈骗取医保基金处罚力度,对恶意骗取医保基金的机构解除医保服务资格,对涉嫌违规违纪的人员依规依纪追究党纪政纪责任,对涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。该《通知》同时将查处“生产流通领域虚开发票、偷逃税等涉税违法犯罪行为”作为工作要点。

在整风运动中,一批犯罪案件被依法查处,涉及贪污贿赂犯罪、诈骗犯罪以及虚开发票犯罪。近日,裁判文书网公开一则案例,涉及5家民营医疗机构9名医生与医械代表合谋,虚开骗保800万余元。

 

案情简介

被告人尹某,医疗器械销售代表。

被告人郑某,苍南龙城中医院眼科负责人,医生。

被告人张某,永嘉江南医院副院长,眼科事务负责人,医生。

被告人朱某某,乐清市第三人民医院院长,医生。

被告人张某某,医生。

被告人李某某,温州经济技术开发区海坦医院眼科负责人,医生。

被告人盛某,苍南县惠民医院眼科负责人,医生。

被告人陈某,医生。

被告人付某某,温州眼视光医院行政工作人员。

江西省新余市峰晖实业有限公司及其股东吴某2另案处理,已判刑。

2015年8月,被告人尹某、张某、郑某、朱某某、李某某、盛某、陈某及宋某某(付某某之夫,另案处理)出资成立悦目医疗投资有限公司。

悦目公司成立后通过入股或者合作的方式在江南医院、龙城中医院、惠民医院、海坦医院等医保定点医疗机构开展眼科业务,以免费治疗的方式吸引大量参保城乡医疗保险的老年白内障患者前来治疗。同时,各被告人为了能够以高价向社保部门申请支付,并在形式上符合医保支付政策的规定,决定虚增人工晶体的采购成本,以向社保部门报销医保基金,并由尹某负责让他人虚开人工晶体采购发票备查。

2016年4月份至11月期间,被告人尹某找到江西省新余市峰晖实业有限公司股东吴某2虚开医院人工晶体的采购发票,吴某2等人在没有真实交易的情况下向江南医院、龙城中医院、惠民医院、海坦医院虚开人工晶体采购发票,将实际购进价为人民币1666元的尼德克SZ-1人工晶体虚开至5200元,将实际购进价为人民币726元的优视868人工晶体虚开至3450元。随后上述医院以虚增的购进价将人工晶体入库,并分别以5300元、3600元的价格向社保部门申请支付。

经核算,上述四家医院共收到峰晖公司虚开的普通发票206份,票面金额共计1869.31942万元,共骗取医保基金801万余元。

经二审判决,被告人尹某犯虚开发票罪,判处有期徒刑二年十个月零三天,并处罚金人民币5万元。其余各被告人均犯虚开发票罪,但免予刑事处罚。

 

虚开骗保涉及多种法律责任,数罪并罚风险严峻

1、构成诈骗罪,最高判处无期徒刑

《全国人民代表大会常务委员会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

《中华人民共和国刑法》第二百六十六条【诈骗罪】规定:诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。本法另有规定的,依照规定。

《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》(法释〔2011〕7号)第一条第一款规定:诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的,应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

因此,虚开骗保五十万元以上的,即可判处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。

本案中,公诉机关以诈骗罪对上述人员提起公诉,但法院认为,涉案医疗机构系民营医院,涉案人工晶体医保支出费用没有超过公立医院,因此对各被告人的行为不做诈骗罪的评价。

成本1666元的进口人工晶体虚开至5200元,成本726元的国产人工晶体虚开至3450元,价格翻了两番竟然没有超过公立医院。医疗器械终端销售的利润可见一斑,这也反映出医疗领域“不正之风”的根源在于巨大的经济利益,促使了医药代表、药械代表通过各种手段拉拢医院各科室的主治医生、院长。

2、构成虚开发票罪,最高判处七年有期徒刑

《中华人民共和国刑法》第二百零五条之一【虚开发票罪】规定:虚开本法第二百零五条规定以外的其他发票,情节严重的,处二年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处罚金;情节特别严重的,处二年以上七年以下有期徒刑,并处罚金。

单位犯前款罪的,对单位判处罚金,并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员,依照前款的规定处罚。

据第二百零五条第三款,虚开行为包括为他人虚开、为自己虚开、让他人为自己虚开、介绍他人虚开。

《最高人民检察院、公安部关于印发<最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)的补充规定>的通知》(公通字[2017]12号)规定:虚开刑法第二百零五条规定以外的其他发票,涉嫌下列情形之一的,应予立案追诉:(一)虚开发票一百份以上或者虚开金额累计在四十万元以上的;(二)虽未达到上述数额标准,但五年内因虚开发票行为受过行政处罚二次以上,又虚开发票的;(三)其他情节严重的情形。

据此,虚开增值税普通发票一百份以上或者虚开金额累计在四十万元以上的即可追究刑事责任,但“情节特别严重”未予明确,赋予法院裁量空间。

由于目前刑法未将虚开犯罪明确为目的犯,即不考虑行为人是否具有虚开发票的主观故意,因此,即便虚开发票的目的在于骗取医保基金,但虚开发票的后果未必是骗取医保基金、骗取医保基金的手段未必是虚开发票,且二者侵犯的法益不同,因此对虚开骗保应以两个犯罪行为进行评价,可数罪并罚

3、行政责任巨大,医生或“丢饭碗”

《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《中华人民共和国发票管理办法》第三十七条规定:违反本办法第二十二条第二款的规定虚开发票的,由税务机关没收违法所得;虚开金额在1万元以下的,可以并处5万元以下的罚款;虚开金额超过1万元的,并处5万元以上50万元以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

《中华人民共和国执业医师法》第十六条规定:医师注册后有下列情形之一的,其所在的医疗、预防、保健机构应当在三十日内报告准予注册的卫生行政部门,卫生行政部门应当注销注册,收回医师执业证书:……(二)受刑事处罚的;(三)受吊销医师执业证书行政处罚的;……

第三十七条规定:医师在执业活动中,违反本法规定,有下列行为之一的,由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动;情节严重的,吊销其执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任:……(十)利用职务之便,索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的;……

第十五条规定:有下列情形之一的,不予注册:……(二)因受刑事处罚,自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的;(三)受吊销医师执业证书行政处罚,自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的;……

尽管“免于刑事处罚”不属于“受刑事处罚”,但实践中无论是公立医院还是私立医院,对于犯罪人员均有相应处置,或降级、减薪、停职。同时,医生面临执业证书被吊销的风险,并且吊销后两年内无法重新申请执业。

 

不仅虚开骗保,医药行业仍须警惕以下风险

1、通过CSO套现、非法营销

2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点首次将“严厉打击医药企业与合同营销组织(CSO)企业串通,虚构费用套现以支付非法营销费用的违法行为”如此直白地表述。早在2018年,国家审计署对此类企业涉票行为定性为“过票洗钱”,且不仅涉嫌虚开增值税发票,同时也伴着虚增医药生产企业和药品经销商企业所得税成本列支的问题,并有向广告业渗透的趋势。

因此,药企、医院宜核查服务费、咨询费发票对应的合同,记账凭证、发票记账联、服务达成的证明材料,核查是否存在资金回流问题,从真实性、合法性、关联性角度尽到合理注意义务及审查义务。

2、收受回扣、贿赂等不正当医商交往

2020纠风运到同样明确开展打击医疗机构从业人员收取回扣专项治理,查处医疗机构及医务人员利用执业之便牟取不正当利益、收取回扣的行为。重点检查“医疗机构从业人员接受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义、形式给予回扣的行为”,并规范医商合作交往途径,严厉打击假借学术会议、科研协作、学术支持、捐赠资助进行利益输送的不当行为。允许在合规、合法的前提下,开展医商交往行为,建立健全双方交往合作的事前公示、事中监管、事后备案的全流程管理制度。

由于一案多查、部门协办机制的存在,一部门发现的违规违纪线索将向纪检监察部门汇报,随后纪检监察部门再向相应部门移送,虚开、行贿受贿、骗保或相互牵连,导致“一案多发”,法律风险成倍增长。

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